Příloha č. 4 k vyhlášce č. 170 /2010 Sb.

Vzor žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému

I.díl	
Identifikační údaje	
1	Obchodní firma		
2	Právní forma	a.s. 	s.r.o. 	
3	Adresa sídla

4	IČ bylo-li přiděleno									DIČ		
Identifikace statutárního zástupce, který návrh vyplnil	
5	Jméno a příjmení		Podpis		
6	Kontaktní adresa		
7	Funkce		
8	E-mail		
9	Telefon		
10	Fax		

II. díl	
Popis technických, organizačních a finančních opatření, kterými se zajistí společné plnění povinností výrobců při zpětném odběru použitých přenosných baterií a akumulátorů, zpracování a materiálovém využití odpadních přenosných baterií a akumulátorů	
11	Příloha s popisem opatření vedoucích k zajištění zpětného odběru použitých přenosných baterií nebo akumulátorů podle § 31g zákona o odpadech a popis způsobu a četnosti kontrol funkčnosti kolektivního systému		
12	Příloha s popisem opatření vedoucích k zajištění zpracování a materiálového využití odpadních přenosných baterií a akumulátorů podle § 31j zákona o odpadech		
Popis způsobu a zajištění informování konečného uživatele a posledního prodejce	
13	Příloha s popisem způsobu a zajištění informování konečného uživatele a posledního prodejce o způsobu zajištění zpětného odběru podle § 31o odst. 3 zákona o odpadech		
Popis způsobu zajištění evidenčních povinností podle § 31o odst. 1 zákona o odpadech	
14	Příloha s popisem způsobu vedení evidence výrobců a toku zpětně odebraných přenosných baterií nebo akumulátorů podle § 31o odst. 1 zákona o odpadech		
15	Předpokládaný počet uzavřených smluv o společném plnění a předpokládané množství přenosných baterií a akumulátorů, pro něž bude zajišťováno společné plnění v prvních třech letech		
16	Předpokládaná množství odpadních přenosných baterií a akumulátorů, pro které bude zajištěno zpracování a materiálové využití v prvních třech letech v tunách		
Podrobný popis finančního zajištění společného plnění povinností výrobců přenosných baterií a akumulátorů v jednotlivých letech platnosti oprávnění a dokumenty prokazující jeho pravdivost	
17	Metodika pro výpočet příspěvku výrobce na zajištění zpětného odběru přenosných baterií nebo akumulátorů a způsob odvodu příspěvku		
18	Metodika pro výpočet příspěvku výrobce na zajištění zpětného odběru přenosných baterií nebo akumulátorů zabudovaných do elektrozařízení		
19	Návrh nákladové struktury rozpočtu na zajištění zpětného odběru přenosných baterií nebo akumulátorů		
20	Návrh kontrolních mechanismů hospodaření s příspěvky výrobců		

III.díl	
Další předané přílohy	
21	Společenská smlouva nebo zakladatelská listina žadatele		
22	Výpis emise zaknihovaných akcií žadatele		
23	Seznam všech společníků žadatele a jejich podílů na základním kapitálu a na hlasovacích právech		
24	Výpis z obchodního rejstříku žadatele		
25	Poslední účetní uzávěrka a výroční zpráva žadatele podle § 39 obchodního zákoníku a § 31m odst. 2 písm c) zákona 		
26	Čestná prohlášení žadatele a společníků podle § 31m odst. 2 písm. d) zákona		
Smlouvy	
27	Uzavřené smlouvy se zpracovateli a zařízeními pro materiálové využití odpadních přenosných baterií a akumulátorů		
Vzorové smlouvy	
28	Vzorová smlouva o společném plnění		
29	Vzorová smlouva o spolupráci při zajištění povinností výrobce elektrozařízení se zabudovanými přenosnými bateriemi a akumulátory, či k nim přiloženými, uzavíranou podle § 31l odst. 10 zákona		
30	Vzorová smlouva o zřízení místa zpětného odběru nebo odděleného sběru přenosných baterií a akumulátorů		
31	Vzorová smlouva o využití systému sběru a třídění komunálních odpadů stanovených obcí v případě, že k zajišťování společného plnění povinností výrobce bude využívána spolupráce s obcemi		
32	Další přílohy neuvedené jinde (uveďte jejich počet):			
Rozhodnutí (vyplňuje ministerstvo)	
33	Datum doručení žádosti o oprávnění k provozování kolektivního systému		
34	Datum vydání Rozhodnutí o oprávnění k provozování kolektivního systému			

Vysvětlivky k dílu I. 
Identifikační údaje žadatele
Řádek 4 – vyplňuje se identifikační číslo provozovatele systému IČ a má-li ho přiděleno vyplňuje se i daňové identifikační číslo DIČ. Pokud je IČ méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst.

Identifikace statutárního zástupce žadatele, který návrh vyplnil
V řádcích 5 až 10 se vyplní požadované údaje vztahující se ke statutárnímu zástupci provozovatele systému uvedeného na řádku 1.
Podpis – podpis statutárního zástupce žadatele.

Vysvětlivky k dílu II.
Řádky 11 až 20 – vyplňují se názvy příloh vždy do řádku k předepsanému požadovanému údaji. Vyplňovaný název přílohy může být např.odkaz Příloha s číslem příslušného řádku, ke kterému je vyplňována. Popis k řádkům 11 až 20 může být vyplněn do společné přílohy s členěním dle požadavků uvedených na jednotlivých řádcích.

Popis technických, organizačních a finančních opatření, kterými se zajistí společné plnění povinností výrobců při zpětném odběru použitých přenosných baterií a akumulátorů, zpracování a materiálovém využití odpadních přenosných baterií a akumulátorů

Řádek 11 – obsahuje popis logistiky zpětného odběru přenosných baterií a akumulátorů včetně způsobu dopravy, způsob spolupráce s obcemi, opatření vedoucí ke splnění podmínky dostupnosti míst zpětného odběru, aktuální seznam míst zpětného odběru a předpokládaný plán rozvoje systému zpětného odběru (závazný v prvním roce vydání oprávnění), návrh způsobu spolupráce s osobami zajišťujícími společné plnění výrobců elektrozařízení podle § 37h zákona a zajištění společného plnění pro výrobce plnící svoje povinnosti prostřednictvím těchto osob.
Řádek 12 – způsoby zpracování odpadních přenosných baterií a akumulátorů (s přehledem smluvně zajištěných zpracovatelských zařízení, jejich kvalifikační a kvalitativní předpoklady, hlavní činnost zpracovatelských zařízení, vybavenost zařízení a účinnost procesů materiálového využití).

Popis způsobu a zajištění informování konečného uživatele a posledního prodejce

Řádek 13 – obsah informací pro poslední prodejce, pro obce, způsob, jakým budou informováni poslední prodejci a koneční uživatelé a odkaz na webovou stránku, kde se nachází seznam míst zpětného odběru přenosných baterií a akumulátorů, popis informačních kampaní (použité médium, četnost, počet občanů zasažených kampaní), závazné množství prostředků vyhrazených na financování informačních kampaní).

Popis způsobu zajištění evidenčních povinností dle § 31o odst. 1 zákona o odpadech 

Řádek 14 až 16 -  do příloh se zpracují informace a údaje požadované v jednotlivých řádcích. 

Podrobný popis finančního zajištění společného plnění povinností výrobců přenosných baterií a akumulátorů v jednotlivých letech platnosti oprávnění a dokumenty prokazující jeho pravdivost

Řádek 17  – popis způsobu (metodika) jakým bude postupováno při zajištění financování společného plnění výrobce. Uvádí se způsob odvodu příspěvku, a to jeho splatnost, období, za který se příspěvek odvádí, sazba příspěvku a způsob stanovení jeho aktuální výše pro jednotlivé elektrochemické typy baterií nebo akumulátorů.
Řádek 18 – popis způsobu (metodika) jakým bude postupováno při zajištění financování společného plnění výrobce při způsobu plnění stanoveném v § 31k odst. 2 zákona a zjištění hmotnosti baterií zabudovaných v elektrozařízeních.
Řádek 19  – popis způsobu hospodaření s příspěvkem na společné plnění výrobce např. účtování sběrným místům, svozovým firmám, zpracovatelům, zajištění informačních povinností, uvedení administrativních nákladů systému. Struktura nákladů je závazná pro první rok oprávnění k provozování kolektivního systému.
Řádek 20 – nástroje provádění kontroly hospodaření s finančním příspěvkem na společné plnění tak, aby bylo zabráněno využívání příspěvku na jiné účely, než na jaký je určen. Předkládání plánu zpětného odběru použitých přenosných baterií a akumulátorů a financování jejich zpracování a materiálového využití na určité období (1, 3 nebo 5 let). Rozsah kontroly ze strany výrobců zapojených do kolektivního systému.

Vysvětlivky k dílu III. 

Řádky 21 až 34  - Vyplňovaný název přílohy může být např. číselný (Příloha č.1) nebo může být vyplněn přímo název příslušné přílohy.

Další předané přílohy
Řádky 28 – 31 - přílohou jsou vzorové smlouvy, které budou obdobně uzavírány se všemi uvedenými subjekty v daných řádcích. 
Řádek 32 - v prázdné buňce se uvede počet příloh k návrhu, které nejsou jinde v příloze uvedeny.
Řádky 33 a 34 se nevyplňují, slouží pro záznamy ministerstva.