Příloha č. 2 k vyhlášce č. 170/2010 Sb.

Vzor návrhu na zápis výrobců do Seznamu výrobců

I.díl	
Identifikační údaje výrobce:	
1.	Jméno/Název		
2.	Právní forma 	a.s.	s.r.o.	v.o.s.	 k.s.	družstvo	fyzická osoba	
		jiná		
3.	Sídlo 	
	
4.	IČ bylo-li přiděleno		DIČ bylo-li přiděleno		
Identifikace osob, které návrh vyplnily jako statutární orgán nebo pověření pracovníci výrobce	
5.	Jméno a příjmení		
6.	E-mail		
7.	Telefon/Fax		
Skupina baterií a akumulátorů, k níž se vztahuje návrh na zápis do Seznamu výrobců a způsob plnění povinností výrobce v dané skupině
                                                                                                                        individuálně    /  solidárně	
8.	Přenosné baterie a akumulátory			
9.	Průmyslové baterie a akumulátory 			
10.	Automobilové baterie a akumulátory			
Značky baterií a akumulátorů, které výrobce uvádí na trh	
11.	Příloha s tabulkovým výpisem značek baterií a akumulátorů zvlášť pro jednotlivé skupiny baterií a akumulátorů a množství baterií a akumulátorů v dané skupině uvedené v předchozím roce na trh		
II. díl	
Povinné přílohy
Popis zajištění zpětného odběru baterií a akumulátorů, odděleného sběru baterií a akumulátorů, zpracování a materiálového využití odpadních baterií a akumulátorů a informování konečného uživatele.	
12.	Popis zajištění zpětného odběru použitých přenosných baterií nebo akumulátorů nebo automobilových baterií nebo akumulátorů podle § 31g nebo § 31h zákona 		
13.	Popis zajištění odděleného sběru odpadních průmyslových baterií nebo akumulátorů podle § 31i zákona 		
14.	Popis zajištění zpracování a materiálového využití odpadních baterií a akumulátorů podle § 31j zákona 		
15.	Popis zajištění informování konečného uživatele podle § 31d zákona 		
16.	Popis finančního zajištění povinností uvedených v bodech 18-21 včetně dokladu o účelově zřízeném bankovním účtu nebo pojištění podle § 31g odst. 1 písm. c) zákona		

III.díl	
Další přílohy	
 17.	Kopie výpisu z obchodního rejstříku (u osob zapsaných v obchodním rejstříku)		
18.	Kopie živnostenského listu (u osob nezapsaných v obchodním rejstříku)			

	Datum :

Podpis :		
IV. díl	
 Vyplňuje ministerstvo       	
19.	Datum doručení návrhu na zápis do Seznamu výrobců		
20.	Datum zápisu do Seznamu výrobců		
21.	Evidenční číslo výrobce		
Vysvětlivky
Přílohu č. 2 použijí výrobci, kteří svoje povinnosti podle třetího dílu hlavy druhé části čtvrté zákona plní podle § 31k odst. 1 písm. a) nebo b), jako formulář pro účely podání návrhu na zápis nebo pro podání změny údajů uvedených při zápise do Seznamu. Za účelem podání změny údajů uvedených při zápise do Seznamu výrobců se na formuláři zvýrazněně vyplňují pouze ty údaje, které se změnily.

Řádky 8 – 10 - zaškrtnou se pouze skupiny baterií a akumulátorů podle § 31 písm. a), které výrobce uvádí na trh, a to ve vazbě na způsob plnění povinností podle § 31k, tj. v každém řádku se zaškrtne pouze jedna možnost, nebo se nevyplňuje.
Řádky 11 a 12 - 16 – vyplňují se názvy příloh vždy do řádku k předepsanému požadovanému údaji. Vyplňovaný název přílohy může být např. odkaz (Příloha s číslem příslušného řádku, ke kterému je vyplňována nebo její název dle názvu řádku). Popis k řádkům 12 až 15 může být vyplněn do společné přílohy s členěním dle požadavků uvedených na jednotlivých řádcích.
Řádek 12 – popis logistiky zpětného odběru přenosných baterií a akumulátorů nebo automobilových baterií a akumulátorů včetně způsobu dopravy, způsob spolupráce s obcemi, opatření vedoucí ke splnění podmínky dostupnosti míst zpětného odběru, aktuální seznam míst zpětného odběru a předpokládaný plán rozvoje systému zpětného odběru atd., pokud se žádost vztahuje k daným skupinám baterií a akumulátorů.
Řádek 13 – popis zajištění odděleného sběru průmyslových baterií a akumulátorů, pokud se žádost vztahuje k dané skupině baterií a akumulátorů.
Řádek 14 – popis zajištění zpracování baterií a akumulátorů (s přehledem zpracovatelských zařízení, jejich kvalifikační a kvalitativní předpoklady, činnost zpracovatelských zařízení, vybavenost zařízení a účinnost procesů materiálového využití včetně smluv se zařízeními). 
Řádek 15 – obsah informací pro poslední prodejce a konečné uživatele, způsob, jakým budou informováni poslední prodejci a koneční uživatelé a odkaz na webovou stránku, kde se nachází seznam míst zpětného odběru nebo odděleného sběru.
Řádek 16 – popis finančního zajištění obsahuje v případě výrobce, který uvádí na trh přenosné baterie nebo akumulátory, podle § 31g odst.1 písm. c) zákona doložený kopií smlouvy o uzavření účelově vázaného bankovního účtu nebo kopií uzavřené pojistné smlouvy a způsobu výpočtu sjednané výše pojistného plnění.